England holt bei Cemiplimab zur Behandlung von fortgeschrittenem Lungenkrebs auf
NICE hat Cemiplimab in Kombination mit einer platinbasierten Chemotherapie für die Anwendung im Rahmen des NHS in England und Wales als Erstlinientherapie bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs empfohlen (PD-L1-Expression von 1 % oder mehr, keine EGFR-, ALK- oder ROS1-Veränderungen). Berechtigte Patienten können nun über den NHS Zugang zu dieser Kombinationstherapie erhalten, wobei die Finanzierung innerhalb von 90 Tagen nach Erlass der endgültigen Leitlinie erfolgen muss.
Da die Kombination bereits seit 2023 über eine Zulassung der Europäischen Kommission verfügt, gleicht die Entscheidung den NHS an eine Behandlung an, die in der gesamten Europäischen Union bereits zugelassen ist. Damit steht den Menschen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs eine weitere Immuntherapie-Option der ersten Wahl zur Verfügung, was in einem Umfeld, in dem Patienten sehr unterschiedlich auf die Behandlung ansprechen können, sehr zu begrüßen ist.
Das ist die gute Nachricht. Doch damit nicht genug, denn der Weg von einer zugelassenen Therapie bis hin zu einer Behandlung, die ein Patient tatsächlich erhalten kann, verläuft selten geradlinig – und Cemiplimab ist ein anschauliches Beispiel dafür, warum das so ist.
Was wurde nun tatsächlich beschlossen?
Die Empfehlung des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gilt für Erwachsene mit lokal fortgeschrittenem Krebs, bei denen eine definitive Radiochemotherapie nicht in Frage kommt, oder mit metastasiertem Krebs, bei denen der Tumor in 1 % oder mehr der Tumorzellen eine PD-L1-Expression aufweist, keine EGFR-, ALK- oder ROS1-Veränderungen vorliegen und denen andernfalls Pembrolizumab in Kombination mit einer platinbasierten Chemotherapie angeboten worden wäre.
Die Empfehlung ist enger gefasst als die Zulassung. Cemiplimab in Kombination mit einer Chemotherapie ist für eine breitere Patientengruppe zugelassen, doch die Leitlinie empfiehlt es speziell für Patienten, denen andernfalls Pembrolizumab in Kombination mit einer Chemotherapie angeboten würde.
Die dahinterstehenden Beweise
Cemiplimab ist eine Immuntherapie, die auf den PD-1-Signalweg abzielt und dem Immunsystem dabei hilft, Krebszellen zu erkennen und anzugreifen. Die Argumente für den Einsatz in Kombination mit einer Chemotherapie stützen sich auf die EMPOWER-Lung-3-Studie, in der bei Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) über einen breiten Bereich von PD-L1-Werten und Tumortypen hinweg die Kombination aus Cemiplimab und einer Platin-Doppelchemotherapie mit einer alleinigen Chemotherapie verglichen wurde.
Der Nutzen hat sich im Laufe der Zeit bestätigt. Bei einer Nachbeobachtungszeit von etwa fünf Jahren lebten Patienten, die Cemiplimab plus Chemotherapie erhielten, im Median etwa 21 Monate, verglichen mit etwa 13 Monaten bei denjenigen, die nur eine Chemotherapie erhielten, was einer Verringerung des Sterberisikos um etwa ein Drittel entspricht. Auch die Zeit bis zum Fortschreiten der Krebserkrankung war länger. Das Sicherheitsprofil entsprach den bereits bekannten Erkenntnissen zu den einzelnen Therapien.
Dies sind echte Fortschritte bei einer Krankheit, bei der die Prognosen seit langem schlecht sind, auch wenn es sich dabei eher um eine zusätzliche Möglichkeit handelt, das Leben einer bestimmten Patientengruppe zu verlängern, als um eine Heilung.
Eine Berechtigung ist nicht dasselbe wie ein Zugriff
Auf europäischer Ebene ist all dies nichts Neues. Die Europäische Kommission hat Cemiplimab bereits im Jahr 2023 in Kombination mit einer platinbasierten Chemotherapie zur Erstlinienbehandlung von fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) zugelassen, wobei der Indikationstext seit Mai desselben Jahres gilt. Eine solche Zulassung gilt sofort in der gesamten Europäischen Union.
Was sie jedoch nicht tut, ist, die Behandlung einer Person zur Verfügung zu stellen. Dies hängt von einer separaten nationalen Entscheidung darüber ab, ob ein Gesundheitssystem die Kosten dafür übernimmt. Jedes Land führt seine eigene Bewertung von Gesundheitstechnologien und sein eigenes Erstattungsverfahren durch, wobei der klinische Nutzen gegen die Kosten abgewogen wird, und diese Entscheidungen fallen zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten und kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Eine Behandlung kann bereits seit Jahren EU-weit zugelassen sein, bevor einige Länder die Kosten dafür übernehmen, und in manchen Ländern wird sie möglicherweise überhaupt nie routinemäßig erstattet.
Schon ein einziges Land kann Zeit in Anspruch nehmen
England zeigt, wie uneinheitlich dieser Prozess selbst innerhalb eines einzigen Systems verlaufen kann. Das NICE sprach zunächst keine Empfehlung für die Kombination aus, da es zu dem Schluss kam, dass die vorliegenden Erkenntnisse keinen Nachweis dafür lieferten, dass diese im Vergleich zu bestehenden Optionen wie einer alleinigen Chemotherapie, einer alleinigen Immuntherapie oder einer Immuntherapie in Kombination mit einer Chemotherapie ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis biete. Die positive Empfehlung erfolgte erst, nachdem eine überarbeitete kommerzielle Vereinbarung erzielt und die empfohlene Patientengruppe auf diejenigen eingegrenzt worden war, denen andernfalls Pembrolizumab in Kombination mit einer Chemotherapie angeboten worden wäre.
Mit anderen Worten: Die Lücke zwischen einer europäischen Zulassung im Jahr 2023 und der Verfügbarkeit im Rahmen des NHS Jahre später wurde nicht allein durch die wissenschaftlichen Erkenntnisse geschlossen. Entscheidend waren vielmehr der Preis und die jeweilige Zielgruppe.
Die Frage des Zugangs in Europa
Multipliziert man dies mit der Anzahl der Länder in Europa, von denen jedes über eine eigene Zulassungsbehörde, ein eigenes Budget und eigene Verhandlungsrunden verfügt, ergibt sich das Muster, das die Krebsversorgung auf dem Kontinent so stark prägt. Eine Behandlung kann überall zugelassen und an einem Ort verfügbar sein. Der Wohnort einer Person entscheidet jedoch nach wie vor darüber, ob und wann sie Zugang zu einer Behandlungsoption erhält, die die Europäische Union zum gleichen Zeitpunkt für alle zugelassen hat.
Dies ist der Kern der Ungleichheit beim Zugang zu Behandlungen, die „Lung Cancer Europe“ und seine Mitglieder weiterhin beobachten. Neue Erstlinienbehandlungen sind zu begrüßen. Die schwierigere und langwierigere Aufgabe besteht darin, sicherzustellen, dass sie alle Menschen mit Lungenkrebs erreichen, wo auch immer sie leben – und nicht nur diejenigen in den Ländern, die zufällig als Erste eine Finanzierungsvereinbarung erzielen.
Kurz gesagt
Die NICE-Empfehlung ist eine gute Nachricht für Menschen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs in England und Wales und bringt den NHS auf den Stand einer seit 2023 EU-weit zugelassenen Behandlung. Sie macht zudem deutlich, dass eine europäische Zulassung erst der Anfang des Zugangs ist und nicht dessen Ende.
Zulassung durch die Europäische Kommission (2023)
Zusammenfassung der Nachrichten der British Thoracic Oncology Group