Wie Ärzte winzige Lungenknoten erkennen und entfernen
Die Entdeckung winziger Lungenknoten kommt immer häufiger vor
Da die Lungenkrebsvorsorge ausgeweitet wird und sich die CT-Bildgebung weiter verbessert, entdecken Ärzte immer mehr kleine Lungenknoten. Viele davon werden im Rahmen von Vorsorgeprogrammen entdeckt, während andere zufällig bei Untersuchungen festgestellt werden, die aus anderen Gründen durchgeführt werden.
Die meisten dieser Knoten sind nicht krebsartig. Sie können auf frühere Infektionen, Entzündungen oder andere gutartige Veränderungen zurückzuführen sein. Bei anderen handelt es sich jedoch um Lungenkrebs im Frühstadium, bei dem eine rechtzeitige Behandlung die besten Heilungschancen bietet.
Für Ärzte besteht die Herausforderung nicht nur darin, diese Knoten zu erkennen, sondern auch herauszufinden, bei welchen Maßnahmen erforderlich sind und wie sie am besten behandelt werden können.
Nicht jeder Lungenknoten muss entfernt werden. Die Entscheidung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Größe und das Erscheinungsbild des Knotens, ob er sich im Laufe der Zeit verändert, der allgemeine Gesundheitszustand der betroffenen Person und die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um Krebs handelt.
Wird eine Operation empfohlen, besteht das Ziel oft darin, den verdächtigen Bereich zu entfernen und dabei so viel gesundes Lungengewebe wie möglich zu erhalten.
Dies hat zunehmend an Bedeutung gewonnen, nachdem bahnbrechende klinische Studien gezeigt haben, dass bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im sehr frühen Stadium durch eine sublobäre Resektion, wie beispielsweise eine Segmentektomie oder eine Keilresektion, Ergebnisse erzielt werden können, die mit denen einer Entfernung eines gesamten Lungenlappens vergleichbar sind. Diese Studien haben dazu beigetragen, die chirurgische Praxis bei kleinen, peripheren Tumoren zu verändern.
Die Herausforderung, die die meisten Menschen nie erkennen
Auch wenn ein Lungenknoten auf einem CT-Scan deutlich zu erkennen ist, ist es nicht immer einfach, genau dieselbe Läsion während eines minimalinvasiven Eingriffs zu lokalisieren.
Viele Lungenkrebserkrankungen im Frühstadium sind mittlerweile nur noch wenige Millimeter groß. Sie können tief in der Lunge liegen und lassen sich bei videoassistierten oder robotergestützten Operationen nicht immer erkennen oder ertasten.
Gleichzeitig müssen Chirurgen genügend gesundes Gewebe um den Knoten herum entfernen, um einen sauberen Operationsrand zu erzielen, und dabei gleichzeitig eine unnötige Entfernung von gesundem Lungengewebe vermeiden.
Die präzise Lokalisierung dieser winzigen Läsionen ist daher zu einem immer wichtigeren Bestandteil der modernen Thoraxchirurgie geworden.
So funktioniert Lokalisierung heute
Um diese Herausforderung zu bewältigen, führen viele Krankenhäuser vor der Operation ein separates Lokalisierungsverfahren durch.
Dies erfolgt in der Regel in der CT-Abteilung, wo ein Radiologe unter CT-Kontrolle einen kleinen Marker, beispielsweise einen Haken-Draht oder ein Kontrastmittel, in der Nähe des Lungenknotens platziert.
Anschließend wird der Patient zur Operation in den Operationssaal gebracht.
Das Verfahren ist bewährt und äußerst wirksam, führt jedoch auch zu einem fragmentierten Behandlungsablauf. Es erfordert einen zusätzlichen Eingriff, setzt die Patienten einer weiteren CT-Untersuchung aus und kann während der Wartezeit bis zur Operation zu Beschwerden führen. Da die Lunge vor der Operation punktiert wird, können zudem Komplikationen wie ein Pneumothorax auftreten.
Forscher haben daher untersucht, ob dieser Schritt vereinfacht werden könnte, ohne die Funktion selbst zu beeinträchtigen.
Könnte Augmented Reality eine Alternative bieten?
Eine neue randomisierte klinische Studie, die in der Fachzeitschrift „JAMA Surgery“ veröffentlicht wurde, untersuchte, ob Augmented Reality (AR) die herkömmliche CT-gesteuerte Lokalisierung bei Patienten ersetzen könnte, die sich einer Operation wegen CT-nachgewiesener Lungenknoten unterziehen, bei denen der Verdacht auf Lungenkrebs im Frühstadium besteht.
Anstatt die Lokalisierung vor der Operation in der Radiologie durchzuführen, setzten die Forscher im Operationssaal ein AR-gesteuertes System ein, nachdem der Patient eine Vollnarkose erhalten hatte.
Mithilfe eines dreidimensionalen digitalen Modells, das auf der Grundlage der CT-Aufnahmen des Patienten erstellt wurde, wurden die Chirurgen zur richtigen Stelle geführt, bevor sie noch während derselben Narkose sofort mit der thorakoskopischen Operation fortfuhren.
Die Idee bestand nicht darin, den Vorgang selbst zu ändern, sondern alles, was dazu führt, zu vereinfachen.
Zu welchem Ergebnis kam die Studie?
An der Studie nahmen 270 Teilnehmer teil, die in fünf Krankenhäusern in China behandelt wurden.
Die Forscher stellten fest, dass die AR-gestützte Lokalisierung in 98,5 % der Fälle zu einer erfolgreichen sublobären Resektion führte, verglichen mit 99,3 % bei der herkömmlichen CT-gestützten Lokalisierung, womit das vorab festgelegte Kriterium der Nichtunterlegenheit erfüllt wurde. Mit anderen Worten: Der neue Ansatz trug ebenso erfolgreich dazu bei, dass die Chirurgen den Zielknoten erfolgreich entfernen konnten.
Außerdem gab es einige wichtige praktische Unterschiede.
Im Vergleich zum herkömmlichen Ansatz war die AR-gestützte Lokalisierung mit folgenden Ergebnissen verbunden:
geringere Strahlenbelastung
niedrigere präoperative Schmerzwerte
kürzere Lokalisierungsverfahren
ein deutlich kürzerer Zeitraum zwischen der Lokalisierung und der Operation.
Bei fast 30 % der Patienten, bei denen vor der Operation eine konventionelle CT-gesteuerte Lokalisierung durchgeführt wurde, trat ein Pneumothorax auf, während im Zusammenhang mit der AR-gesteuerten Lokalisierung keine klinisch signifikanten Komplikationen berichtet wurden.
Warum ist das wichtig?
Die Studie ändert weder daran, wer sich einer Operation unterziehen sollte, noch führt sie eine neue Behandlungsmethode für Lungenkrebs ein.
Stattdessen konzentriert es sich auf die Verbesserung eines Teils eines etablierten chirurgischen Behandlungsablaufs.
Da im Rahmen von Vorsorgeprogrammen immer mehr sehr kleine Lungenknoten entdeckt werden, führen Thoraxchirurgen mehr lungenschonende Operationen durch als je zuvor. Daher gewinnt die genaue Lokalisierung zunehmend an Bedeutung.
In dem begleitenden Leitartikel wird argumentiert, dass die eigentliche Bedeutung der Studie in der Verbesserung der Patientenerfahrung insgesamt liegt. Durch die Zusammenführung von Lokalisierung und Operation in einem einzigen Termin hat dieser Ansatz das Potenzial, Unannehmlichkeiten zu verringern, die Arbeitsabläufe im Krankenhaus zu vereinfachen und einige der logistischen Herausforderungen zu vermeiden, die mit dem Transport von Patienten zwischen verschiedenen Abteilungen vor der Operation verbunden sind.
Ein Blick in die Zukunft
Die Ergebnisse sind ermutigend, sollten aber auch mit Vorsicht interpretiert werden.
Es handelte sich um eine gut konzipierte randomisierte Studie, die an fünf Zentren in China durchgeführt wurde. Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, inwieweit sich dieser Ansatz in anderen Gesundheitssystemen umsetzen lässt, wie er sich in der klinischen Routinepraxis bewährt und ob er bei verschiedenen Operationsteams und Patientengruppen ähnliche Vorteile bietet.
Dennoch verdeutlicht die Studie einen wichtigen Punkt.
Innovationen in der Lungenkrebsversorgung beschränken sich nicht nur auf neue Medikamente oder neue Vorsorgeprogramme. Manchmal ergeben sie sich aus der Verbesserung der Abläufe, die die bestehende Behandlung unterstützen. Da immer mehr Lungenkrebserkrankungen in einem früheren Stadium diagnostiziert werden, könnten Fortschritte, die Operationen präziser, effizienter und weniger belastend machen, für die Betroffenen einen bedeutenden Unterschied bewirken.
Kernquellen
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Sihag S. Augmented Reality, Thoraxchirurgie und die Verbesserung der Patientenerfahrung. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM et al. Leitlinien zur Behandlung von zufällig auf CT-Bildern entdeckten Lungenknoten: Von der Fleischner Society 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
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ESMO-Leitlinie zur klinischen Praxis. Frühes und lokal fortgeschrittenes, nicht metastasiertes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D’Amico TA, Casiraghi M, et al. Sublobäre Resektion bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Frühstadium. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Augmented-Reality-Navigation zur Lokalisierung von Lungenknoten: eine Machbarkeitsstudie. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Weiterführende Informationen von Lung Cancer Europe:
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